BRCA 1 και 2: Τα γονίδια του καρκίνου του μαστού και των ωοθηκών – Πότε να κάνουμε γονιδιακό έλεγχο

Με συγκίνησε βαθιά η ανταπόκριση που έλαβα μετά από τη δημοσιοποίηση της ιστορίας μου με τον καρκίνο του μαστού, και τώρα νιώθω πως οφείλω να συνεχίσω την εξιστόρηση, φωτίζοντας ένα θέμα που συνειδητοποιώ ότι πολύς κόσμος δεν γνωρίζει: Τον γονιδιακό έλεγχο για πιθανές μεταλλάξεις που να συνδέονται με τον καρκίνο του μαστού, αλλά και με άλλους τύπους καρκίνου.

Η πρώτη φορά που άκουσα για το γονίδιο των γυναικείων καρκίνων

Για να το πιάσω από την αρχή, θα πρέπει να πάω πίσω στα 27 μου… Εκείνη τη χρονιά έχασα τη μητέρα μου μετά από πολυετή αγώνα με τον καρκίνο. Έντεκα χρόνια νωρίτερα, στα 48 της, είχε διαγνωστεί με καρκίνο ωοθηκών τρίτου σταδίου, ο οποίος είχε ξεκινήσει από τις σάλπιγγες – κάτι που δεν μπορεί να εντοπιστεί εγκαίρως, καθώς δεν φαίνεται σε κανέναν από τους καθιερωμένους ετήσιους γυναικολογικούς ελέγχους. Της είχαν δώσει έξι μήνες ζωής. Τους διέψευσε και έζησε πολύ έντονα και παθιασμένα – όσο και δύσκολα, με νέο πρωτογενή καρκίνο στον μαστό και μεταστάσεις, απανωτές χημειοθεραπείες και χειρουργεία  – άλλα έντεκα χρόνια.

Μετά τον θάνατό της, πήγα να βρω τον ογκολόγο της για κάποιες διευκρινίσεις. Εκείνος μου είπε πως ήταν πολύ πιθανό η μητέρα μου να είχε μετάλλαξη στο γονίδιο BRCA1 ή BRCA2, καθώς είχε εμφανίσει δύο πρωτογενείς γυναικείους καρκίνους (σάλπιγγες και μαστό), και είχε και βεβαρυμμένο οικογενειακό ιστορικό από τη μεριά του πατέρα της (οι αδερφές του είχαν νοσήσει από καρκίνο).

Μου πρότεινε να εξεταστώ το συντομότερο. Αν είχα κάποια μετάλλαξη, μου εξήγησε, θα σήμαινε πως έχω έως και 75% πιθανότητα κατά τη διάρκεια της ζωής μου να πάθω κι εγώ καρκίνο. Αναρωτήθηκα γιατί να ήθελα να γνωρίζω κάτι τέτοιο, και μου απάντησε ότι υπάρχει τρόπος πρόληψης. Τότε ήμουν έγκυος πέντε μηνών στο τρίτο μου παιδί. Τα λόγια του δεν θα τα ξεχάσω ποτέ: «Τα παιδιά σου τα έχεις κάνει, μόλις γεννήσεις ζήτα τους να στα βγάλουν όλα και να ξεμπερδεύεις». Και με το όλα εννοούσε σάλπιγγες, ωοθήκες, ενδεχομένως μήτρα, και στήθος.

Η απόφαση που πήρα

Πέρασα τρεις μέρες κόλασης, κατά τις οποίες αναλογιζόμουν το ενδεχόμενο να έχω κάποια μετάλλαξη. Και κατέληξα πως δεν ήθελα «να ακρωτηριαστώ». Έτσι το έβλεπα τότε. Δεν ήμουν έτοιμη στα 27 μου να αποχαιρετήσω ό,τι στα μάτια μου με έκανε γυναίκα, φοβούμενη μια πιθανότητα νόσησης κάποτε στο μέλλον. Σκέφτηκα πως, ακόμα και αν είχα ελαττωματικό γονίδιο, υπάρχει πάντα στο σενάριο και το 25% του να μην νοσήσω ποτέ. Αλλά φοβόμουν πως αν επιβεβαίωνα την υποψία του ογκολόγου με έναν γονιδιακό έλεγχο, θα κατέστρεφα από μόνη μου το 25%, γιατί θα το έβαζα στο μυαλό μου, το οποίο έχει μία απίστευτη ικανότητα να υλοποιεί όσα σκέφτεται – ιδίως όσα φοβάται. Επέλεξα λοιπόν την οδό των συστηματικών προληπτικών ελέγχων, ώστε αν συνέβαινε κάτι, να το εντόπιζα εγκαίρως. Και το έβαλα στην άκρη.

Αρκετά χρόνια μετά, το τόσο προσωπικό για εμένα θέμα ανακίνησε ξαφνικά κάποια από την άλλη άκρη του κόσμου, που, αντιμέτωπη με το ίδιο δίλημμα, επέλεξε την αντίθετη οδό: Η Αντζελίνα Τζολί. Τόσο γενναία στην απόφασή της (στην οποία βέβαια την ώθησε ένας παραλυτικός φόβος, να μην βιώσει και η ίδια αυτό που πέρασε η μητέρα της, συμπτωματικά την ίδια περίοδο με τη δικιά μου), αλλά και στη δημοσιοποίηση της διαδικασίας, που έφερε στην επιφάνεια κάτι που ελάχιστοι γνώριζαν. Ακόμα και σήμερα, όταν μιλάω για προφυλακτική μαστεκτομή και ωοθηκοσαλπιγγεκτομή, με ρωτάνε «αυτό που έκανε η Αντζελίνα Τζολί;». Σχετικά άρθρα, ακόμα και από ιατρικές εταιρείες, που θέλουν να εξηγήσουν στον κόσμο τι είναι η προφυλακτική αφαίρεση μαστών και γυναικολογικών οργάνων, κάνουν λόγο για «το φαινόμενο Τζολί». Ταράχτηκα, αλλά και πάλι έκανα σαν να μην με αφορά. Την επιλογή μου την είχα κάνει.

Δυο χρόνια αργότερα, έφερα στον κόσμο το τέταρτο παιδί μου, το μόνο μου κορίτσι. Πολλές φορές έχω σκεφτεί πως αν είχα αποφασίσει διαφορετικά τότε, δεν θα υπήρχε αυτό το πλάσμα στη ζωή μου. Και αυτό από μόνο του αρκεί για να μην το μετανιώνω.

Μήπως να το ξανασκεφτώ;

Όμως τα χρόνια περνούσαν, και αφού πάτησα τα 40, μια παθολόγος με παρότρυνε έντονα να κάνω τον γονιδιακό έλεγχο. Της είπα την ιστορία μου και την απόφαση που είχα πάρει και μου απάντησε πως το καταλαβαίνει ότι δεν ήμουν έτοιμη τότε, αλλά τώρα έχω μπει πια σε πολύ επικίνδυνη ηλικία, με βάση το πότε νόσησε η μητέρα μου – λένε πως στην επόμενη γενιά ο καρκίνος μπορεί να εμφανιστεί μέχρι και 10 χρόνια νωρίτερα – και θα ήταν καλό να ξέρουμε. Της είπα ότι θα το σκεφτόμουν.

Με πρόλαβε η διάγνωση. Και ήταν η πρώτη στιγμή που το μετάνιωσα. Όχι το ότι δεν είχα υποβληθεί στα χειρουργεία, αλλά το ότι αρνιόμουν τόσα χρόνια πεισματικά αυτήν την γνώση που θα μου έδινε ο γονιδιακός έλεγχος, που εκείνη τη στιγμή θα έπαιζε καθοριστικό ρόλο στο πώς θα αντιμετωπιζόταν ο καρκίνος μου. Θέλει, βλέπετε, έναν μήνα από τη στιγμή της αιμοληψίας μέχρι να βγουν τα αποτελέσματα. Κι εγώ ένιωθα πως είχα μέσα μου μια ωρολογιακή βόμβα που ήθελα να ξεφορτωθώ και δεν είχα αυτήν την πολυτέλεια του χρόνου…

Το αποτέλεσμα του γονιδιακού ελέγχου

Προχωρήσαμε τελικά σε ογκεκτομή, όπως ανέφερα αναλυτικά και στο προηγούμενο άρθρο μου, με την ελπίδα το αποτέλεσμα του ελέγχου να ήταν αρνητικό. Πολύ βασανιστική απόφαση και αυτή, γιατί αν δεν ήταν θα είχα κάνει ένα έξτρα χειρουργείο. Δύο εβδομάδες μετά από την ογκεκτομή, έμαθα πως είχα κληρονομήσει τελικά μετάλλαξη στο γονίδιο BRCA1. Μέσα μου το ήξερα ήδη, το υποδείκνυε ακόμα και το είδος του καρκίνου μου: ο τριπλά αρνητικός καρκίνος του μαστού σχετίζεται σε μεγάλο βαθμό (όχι πάντα βέβαια), με κληρονομικότητα.

Στο μεταξύ προχωρούσαμε κανονικά στο επόμενο στάδιο, αφού έπρεπε να ξεκινήσουν οι χημειοθεραπείες 4 εβδομάδες ακριβώς μετά από το χειρουργείο. Ήταν όμως πια ξεκάθαρο μέσα μου, ότι θα προχωρούσα μετά και σε διπλή μαστεκτομή.

Το καλό ήταν ότι έτσι θα γλύτωνα τις ακτινοθεραπείες, που κανονικά θα ήταν το επόμενο βήμα σύμφωνα με το πρωτόκολλο. Αφού θα αφαιρούσα τον μαστό που νόσησε – και με βάση την ιδιαιτερότητα του δικού μου όγκου και μια σειρά παραγόντων – δεν θα χρειαζόταν να ακτινοβοληθεί το σημείο.

Η συνειδητοποίηση έρχεται σιγά σιγά. Τα νέα δεν χωνεύονται εύκολα. Η λέξη που είχα συνδέσει με αυτήν την διαδικασία 17 χρόνια πριν, είχε στρογγυλοκαθίσει στο κέντρο της σκέψης μου και δεν έλεγε να μετακινηθεί. Ακρωτηριασμός. Η απόφαση που δεν πήρα τότε, ήρθε και με βρήκε. Τώρα πια είχα νοσήσει, κουβαλάω την ταμπέλα του «καρκινοπαθή», έχασα την ευκαιρία να το κάνω προληπτικά. Προλαβαίνω όμως πιθανές επόμενες εκδηλώσεις. Και έτσι την πήρα τώρα.

Ας πούμε όμως πιο αναλυτικά τι ακριβώς σημαίνει να φέρει κανείς μεταλλάξεις σε αυτά τα γονίδια.

Οι μεταλλάξεις στα γονίδια BRCA

Τα γονίδια BRCA1 και BRCA2 είναι ογκοκατασταλτικά γονίδια (tumor suppressor genes), που συμμετέχουν στην επιδιόρθωση του DNA. Η φυσιολογική τους λειτουργία δηλαδή παρεμποδίζει τη δημιουργία όγκων. Οι παθολογικές μεταλλάξεις σε αυτά τα γονίδια προκαλούν το σύνδρομο του κληρονομούμενου καρκίνου του μαστού και των ωοθηκών (HBOC). Οι μεταλλάξεις αυτές είναι υπεύθυνες για το 5 έως 10% των περιπτώσεων καρκίνου του μαστού στις γυναίκες.

Σε τι μεταφράζεται αυτό;

BRCA1

Στην μεν περίπτωση μετάλλαξης του BRCA1, υπάρχει αυξημένος κίνδυνος εμφάνισης καρκίνου του μαστού σε γυναίκες (55–72%) – αλλά και σε άνδρες (0.2%-1,2%) – και καρκίνου των ωοθηκών (39%-58%), που φαίνεται πως συχνά ξεκινάει στις σάλπιγγες. Ο κίνδυνος εμφάνισης της νόσου στον άλλο μαστό, κατά την πρώτη 20ετία μετά από τη διάγνωση, υπολογίζεται στο 30%-40%. Μπορεί επίσης να υπάρχει αυξημένος κίνδυνος για καρκίνο του προστάτη στους άνδρες (2 με 3 φορές μεγαλύτερος κίνδυνος από ό,τι στον γενικό πληθυσμό). Επίσης, έχει διαπιστωθεί συσχέτιση με σχετικά αυξημένο ρίσκο εμφάνισης καρκίνου παγκρέατος.

BRCA2

Στην περίπτωση που βρεθεί μετάλλαξη του BRCA2, υπάρχει αυξημένος κίνδυνος εμφάνισης καρκίνου του μαστού σε γυναίκες (55-69%), ενώ χαμηλότερος από ό,τι στο BRCA1 – αν και αυξημένος σε σχέση με τον γενικό πληθυσμό –  είναι ο κίνδυνος για καρκίνο των ωοθηκών (13-29%). Στους άνδρες που φέρουν τη μετάλλαξη στο γονίδιο αυτό, αυξάνεται ο κίνδυνος ανδρικού καρκίνου του μαστού (έως 7,1%), ενώ αυξάνεται σημαντικά και ο κίνδυνος για καρκίνο του προστάτη (19-61%) και καρκίνου του παγκρέατος (5-10%).

Ορισμένες μελέτες δείχνουν επίσης ότι ο κίνδυνος μελανώματος κατά τη διάρκεια της ζωής των ατόμων με μετάλλαξη BRCA2 μπορεί να είναι περίπου 2-5%, δηλαδή υψηλότερος από τον κίνδυνο του γενικού πληθυσμού. Ο αυξημένος αυτός κίνδυνος μπορεί να είναι υψηλότερος σε άτομα με οικογενειακό ιστορικό μελανώματος ή σε άτομα με άλλους παράγοντες κινδύνου, όπως ανοιχτόχρωμο δέρμα, ανοιχτόχρωμα μάτια ή ιστορικό υπερβολικής έκθεσης στον ήλιο.

Είναι σημαντικό να σημειωθεί ότι ο πραγματικός ατομικός κίνδυνος για κάθε ένα από αυτά τα είδη καρκίνου μπορεί να διαφέρει ανάλογα με άλλους παράγοντες όπως το οικογενειακό και ατομικό ιστορικό, η ηλικία και ο τρόπος ζωής.

Πότε χρειάζεται να υποβληθεί κανείς σε γονιδιακό έλεγχο

Δεν είναι απόλυτο ότι κάθε γυναίκα με βεβαρημένο οικογενειακό ιστορικό φέρει ένα μεταλλαγμένο γονίδιο BRCA1 ή BRCA2, όπως και δεν είναι απαραίτητο κάθε μορφή καρκίνου σε τέτοιες οικογένειες να συνδέεται με μεταλλάξεις σε ένα από αυτά τα γονίδια. Επιπλέον, δεν είναι απόλυτο ότι κάθε γυναίκα που έχει μεταλλάξεις στα γονίδια BRCA1 ή BRCA2 θα αναπτύξει καρκίνο του μαστού ή / και των ωοθηκών.

Συγγενείς πρώτου βαθμού έχουν 50%πιθανότητα να έχουν κληρονομήσει την ίδια μετάλλαξη, οπότε η σύσταση είναι να ελέγχονται, εφόσον έχουν ενηλικιωθεί.

Εφόσον πληρούνται οι προϋποθέσεις, ο γονιδιακός έλεγχος συνταγογραφείται και καλύπτεται από τα ταμεία.

Εάν έχετε οικογενειακό ιστορικό καρκίνου –ειδικά μαστού ή ωοθηκών-, ή αν ένα μέλος της οικογένειας διαγνώστηκε με καρκίνο σε ασυνήθιστα νεαρή ηλικία και υποψιάζεστε ότι μπορεί να είστε φορέας μιας γονιδιακής μετάλλαξης που σχετίζεται με τον καρκίνο, μπορείτε να αναζητήσετε γενετική συμβουλευτική. Ένας σύμβουλος μπορεί να σας βοηθήσει να αποφασίσετε αν θα προχωρήσετε σε γονιδιακό έλεγχο, να συζητήσει μαζί σας τους πιθανούς κινδύνους από την ανακάλυψη μιας μετάλλαξης και να σας καθοδηγήσει κατά τη διαδικασία.

Και τι γίνεται αν είμαι φορέας μετάλλαξης BRCA;

Ακόμα και αν έχετε κάποια μετάλλαξη BRCA, τα προφυλακτικά χειρουργεία (μαστεκτομή και ωοθηκεκτομή) δεν είναι μονόδρομος. Μπορείτε να επιλέξετε να κάνετε πιο εντατικό προσυμπτωματικό έλεγχο (screening), όπως μαστογραφία και υπερηχογράφημα μαστών καθώς και μαγνητική τομογραφία μαστών από πιο μικρή ηλικία και συχνότερους γυναικολογικούς ελέγχους. Υπάρχει και η οδός της χημειοπροφύλαξης, με κάποια φαρμακευτικά σκευάσματα που μειώνουν τον κίνδυνο για καρκίνο του μαστού, τα οποία λαμβάνουν συνήθως γυναίκες που έχουν ήδη νοσήσει μία φορά, με ορμονοεξαρτώμενο καρκίνο του μαστού.

Για τους άνδρες φορείς της μετάλλαξης, συνίσταται ο έλεγχος για προστάτη να ξεκινά από τα 40.

Ανάλογα με τον τύπο της μετάλλαξης, ο γενετικός σύμβουλος ή ο ογκολόγος θα σας καθοδηγήσει για το τι επιλογές υπάρχουν.

Είναι όμως πολύ προσωπική απόφαση. Δεν υπάρχει άσπρο ή μαύρο, σωστό ή λάθος. Η κάθε διαδρομή έχει το δικό της ρίσκο. Κανείς δεν μπορεί να σου πει τι να κάνεις. Και δεν πρέπει να υποκύψεις σε κανενός την πίεση, γιατί όποια και αν είναι η επιλογή σου, θα ζήσεις με αυτήν την υπόλοιπη ζωή σου. Αυτό το έμαθα καλά στο δικό μου ταξίδι.

Αναζητώντας απαντήσεις, έγινα μέλος σε (αγγλόφωνες) διαδικτυακές ομάδες στο Facebook, όπως η BRCA1 & BRCA2 support Group και η BRCA1 – BRCA2 Genetic Ovarian & Breast Cancer Gene. Εκεί βρήκα περισσότερες ερωτήσεις, ενώ ελλοχεύει και ο κίνδυνος να αυξηθεί το άγχος, αν δεν έχει κανείς στο νου του ότι συχνά γράφουν σε αυτές τις ομάδες όσες αντιμετωπίζουν κάποιο πρόβλημα ή επιπλοκή από τα χειρουργεία, που είναι όμως η μειοψηφία (10 τέτοιες αναρτήσεις την ημέρα φαίνονται πολλές και τρομάζουν, αλλά στην ομάδα ταυτόχρονα υπάρχουν πολλές χιλιάδες άλλες γυναίκες που δεν γράφουν γιατί δεν έχουν κάποιο πρόβλημα). Έμαθα όμως πολλά και κυρίως κάλυψα την ανάγκη μου για την αίσθηση κοινότητας, αλληλεγγύης και συμπαράστασης. Χιλιάδες γυναίκες, previvors και survivors από όλον τον κόσμο, μοιράζονταν τις αγωνίες τους, τις αποφάσεις τους, τις δυσκολίες τους, που ήταν πολύ κοινές με τις δικές μου, καταλαβαίναμε η μια την άλλη, και κάπως αυτό μας έκανε όλες πιο δυνατές.

Επιστημονικός σύμβουλος για την τεκμηρίωση του άρθρου ήταν ο Νικόλαος Σπάθας, Παθολόγος – Ογκολόγος και Επιμελητής της Δ’Ογκολογικής Κλινικής του Metropolitan Hospital, ο οποίος εξειδικεύεται μεταξύ άλλων στη γενετική συμβουλευτική, τα σύνδρομα κληρονομικού καρκίνου και τον γονιδιακό έλεγχο.